PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS.
Los principios fundamentales para el tratamiento de las heridas son:
- Prevenir la infección
- Procurar la cicatrización por primera intención
- Promover la máxima analgesia y confort del paciente.
La curación óptima de las heridas entendidas como solución de continuidad en la piel, es esencial para la recuperación funcional del área anatómica lesionada. La complicación más importante es la infección. Si se llega a establecer conduce a una ulterior destrucción de los tejidos, cicatrización retardada, aumento de la fibrosis y del tejido cicatrizal, pérdida de la función y cicatrices antiestéticas. El tratamiento de las heridas se orienta, por consiguiente, a prevenir o eliminar la infección como primer paso, seguido por la reparación de los tejidos lesionados y el cierre de la piel. Idealmente, el tratamiento y la reparación de las heridas debe tener lugar lo más pronto posible después de haberse producido la lesión; el retraso aumenta el riesgo de infección.
Este riesgo varía también según el lugar de la herida y los medios por los cuales se produjo. Una incisión superficial producida por un instrumento de corte limpio, suturada dentro de las seis horas que siguen a la lesión, conserva todas las posibilidades de cicatrización sin complicaciones. En el otro extremo de la escala, una lesión del tipo de aplastamiento asociada con fracturas, que
ocasiona necrosis o avulsión de la piel y de otros tejidos y que está extraordinariamente contaminada con polvo requerirá un tratamiento más exhaustivo y meticuloso para conseguir una cicatrización óptima. Las dificultades aumentan cuando se produce un excesivo retraso antes de poder llevar a cabo el tratamiento adecuado, por lo que la contaminación bacteriana progresará probablemente hasta la infección. El retraso puede estar justificado, sin embargo cuando una herida se asocia con una lesión potencialmente más grave, por ejemplo, de la cabeza o del abdomen, que requiere la observación durante algún tiempo antes de poder establecer una decisión con relación al tratamiento de las diversas lesiones. Una excepción a esta regla son las heridas de la cara, cabeza y cuello. A causa de la irrigación sanguínea particularmente rica en estas regiones pueden permanecer sin suturar por espacio de 24 horas sin que se produzcan efectos nocivos.
EXPLORACIÓN INICIAL Y PROTECCIÓN DE LA HERIDA.
Exlpicar al paciente la técnica a realizar y solicitar su colaboración si estuviese consciente y orientado.
- Preparación del material necesario:
- Gasas estériles
- Antiséptico (Armil 1% o Agua oxigenada)
- Solución salina
- Sonda maleable
- Buen foco de luz.
- Apósito
- Guantes.
- Paños verdes (para preparar un campo estéril en caso de que no dispongamos de ayuda).
- LAVADO DE MANOS.
En el curso del primer examen se llevará a cabo una exploración y limpieza mínima de la herida, de tal manera que retiremos costras de sangre, fragmentos desprendidos de vestidos u otros materiales extraños que nos permita una óptima visualización de la lesión de forma que podamos descartar la sección de tendones, vasos sanguíneos, músculos, etc y determinar la profundidad y alcance de la herida.
En esta exploración inicial es importante además tener en cuenta los medios por los cuales se ha producido la herida, es decir, si se trata de una mordedura de animal, persona, o ha sido ocasionada por un instrumento limpio, un arma de fuego, cristal, metal, accidente de tráfico, etc. Este dato indicará el camino a seguir en el tratamiento de la herida, por ejemplo, si se trata de una herida ocasionada por cristales o gravilla será obligado cersiorarse de que no hayan quedado fragmentos en el interior de la misma mediante una meticulosa inspección, para lo cual utilizaremos la sonda maleable.
Después del examen preliminar, se recubre la herida con un apósito seco estéril y se ejerce una presión suave pero firme mediante un vendaje elástico (venda de crepé) colocando el miembro o región afectada en una posición adecuada. Un miembro superior lesionado está cómodo en un cabestrillo triangular o sujeto por el otro brazo.
El miembro inferior debe mantenerse suavemente elevado sobre una almohada,, un bastidor de Braun o una férula de Thomas. Esta combinación de presión y elevación detiene la hemorragia en la mayoría de las heridas. Una herida del cuero cabelludo sangra menos si el paciente es mantenido en posición apropiada, salvo que la hemorragia sea de tal cuantía que haya provocado un estado de shock. En este caso, las suturas transitorias aplicadas para ocluir la herida a cierta tensión puede disminuir la hemorragia mientras se va restableciendo el volumen sanguíneo. También puede ser posible identificar una arteria voluminosa seccionada, pinzarla y ligarla antes de proceder a la exploración y reparación definitivas.
En el caso de una herida penetrante en la pared torácica, la abertura se puede ocluir eficazmente con un apósito voluminoso que conste de varias capas de tul graso debajo de varias capas de gasas estériles y sujeto con esparadrapo o tensoplast mientras se procura la estabilización de cualquier movimiento paradójico de la caja torácica.
El cuidado inmediato de un paciente con este tipo de herida debe incluir también la intubación y la ventilación pulmonar asistida y la introducción de drenajes intercostales en las cavidades pleurales. No suele ser necesario efectuar radiografías en la mayoría de las heridas, salvo cuando se sospechen fracturas asociadas o bien cuando la historia de la lesión sugiere uno o más cuerpos extraños radiopacos incluidos en los tejidos circundantes. Muchos cristales modernos son fragmentos relativamente radiotranslúcidos que suelen verse en la radiografía. En las radiografías de partes blandas, la presencia de aire a cierta distancia de la herida, indica que
ha existido un desgarro o despegamiento extenso de los tejidos que pudo haber sido inadvertido en la exploración inicial. Una burbuja de gas por debajo del diafragma en una radiografía convencional de abdomen, puede haber llegado allí a través de la herida o bien puede indicar una perforación de una víscera hueca.
Otro punto a tener en cuenta dentro de esta exploración inicial es la vacunación antitetánica y la administración de la gammaglobulina humana en los casos de pacientes no vacunados o incorrectamente vacunados contra el Tétanos.
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