sábado, 4 de diciembre de 2010

PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA.


El cuerpo humano es extremadamente eficiente en su capacidad para recuperarse de traumatismos, la herida comienza de hecho a cicatrizar inmediatamente después de haberse provocado, claro está que esta “eficiencia” se verá entorpecida en presencia de enfermedades (Diabetes, leucopenia, etc) y otros factores asociados de los que hablaremos más adelante.

El proceso de cicatrización de una herida consta de tres fases:

FASE DE SUSTRATO.

La primera etapa en la cicatrización de las heridas se conoce como fase de sustrato, que usualmente va del primer al cuarto día. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve período de vasoconstricción. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen y luego se dilatan.

Este mecanismo aporta un incremento de flujo sanguíneo al área injuriada y contribuye también con proteínas plasmáticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta fase inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen en un intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeños
capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Después de una complicada serie de reacciones químicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el tejido lesionado, lo que inicia la aglutinación. La fibrina forma redes que atrapan los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.

Alrededor de catorce horas después del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en el sitio de la herida. Glóbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a limpiar la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias.


FASE PROLIFERATIVA.

Esta segunda fase dura desde el 5º al 20º día. Es durante esta fase que se efectúa la reparación efectiva del tejido. Nuevas células se forman y, en algunas áreas del organismo, la herida se contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formación de cicatriz o tejido fibroso permanente. La contracción de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y región posterior del cuello.


FASE DE REMODELACIÓN.

Ocurre a partir del día 21. Durante esta última etapa la herida recupera su fortaleza original. A través de una compleja serie de actividad celular se forma el colágeno, una proteína fibrosa que es responsable de la fortaleza de la herida.




CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS.

Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y al riesgo de infección subsecuente.

HERIDAS LIMPÍAS.

El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones electivas se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse. La inflamación es un parte natural del proceso de cicatrización. Las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unión primaria es el método más deseable de cierre, e implica los procedimientos quirúrgicos más simples y el riesgo menor de complicaciones posoperatorias.)


No se viola la técnica aséptica durante el procedimiento. El cirujano no llega a la cavidad orofaríngea o al tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.


HERIDAS LIMPIAS- CONTAMINADAS.
Las apendicetomías y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, así como las heridas normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una víscera que ocasiona una mínima salida de su contenido. Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual. El cirujano puede penetrar en cualquier parte de la cavidad orofaríngea. Si penetra en el tracto respiratorio o alimentario, no ocurre salida significativa. Cuando penetra en el tracto genitourinario o biliar, no hay contaminación de orina o bilis infectada.


HERIDAS CONTAMINADAS.
Estas incluyen: heridas traumáticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones en las que se viola la técnica aséptica (como en el masaje cardiáco abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rápido que en seis horas una herida contaminada puede estar infectada.

HERIDAS SUCIAS E INFECTADAS.
Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la operación. Incluyen vísceras perforadas, abscesos, o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la operación puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.


TIPOS DE CICATRIZACIÓN.

La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido
involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.


CICATRIZACIÓN DE PRIMERA INTENCIÓN.





Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:




• Fase I
Respuesta Inflamatoria (Día 1 a día 5) Fluyen hacia la herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, c'células sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de líquidos y evitar invasión bacteriana. La inflamación resultante de a migración de leucocitos al área ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los microorganismos y el material extraño. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante se convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolíticas. Finalmente, las células basales de los bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie de la herida. Simultáneamente, los fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial. Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantenerse en aposición.


• Fase II Migración/Proliferación (Día 5 a día 14)
En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroplastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las células del tejido circundante, los fibroplastos forman colágena y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida. El depósito de colágena empieza aproximadamente el quinto día y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida. Las proteínas plasmáticas favorecen las actividades celulares esenciales para la síntesis de tejido fibroso durante esta fase de cicatrización. Además de la síntesis de colágena, se reemplazan otros componentes dañados del tejido conjuntivo. Los linfáticos se recanalizan, los vasos sanguíneos forman yemas, se forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de éstos desaparecen durante la fase final de la cicatrización.


• Fase III - Maduración/Remodelación (Día 14 hasta la cicatrización completa)
No hay distinción precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía. La piel sólo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en sólo una semana5. El contenido de colágena permanece constante, pero la fuerza de tensión aumenta debido a la formación y entrecruzamiento de las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz. En la cicatrización normal ocurre contracción de la herida en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad colágena disminuye la formación de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve pálido.



CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN.

Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más
complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma
excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.


CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN.

También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión.

Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.


FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIÓN DE UNA HERIDA

FACTORES LOCALES.
  • Necrosis y cuerpos extraños a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal, metales, madera....
  • Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones y sangre. Es preciso su drenaje.
  • Edema: existen determinados tejidos donde es fácil la aparición de edema, tales como la cara, genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la herida en posición elevada.
  • Tensión en los bordes de la herida.

FACTORES GENERALES.

  • Enfermedades metabólicas (Diabetes).
  • Enfermedades sanguíneas (Leucopenia).
  • Fármacos (cortisona, sulfamidas...).
  • Hipovitaminosis ( la carencia de vitamina C disminuye la síntesis de colágeno ).


FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN LAS DESICIONES QUIRÚRGICAS.

El estado general de salud del paciente afecta muchas de las decisiones que toma el cirujano antes y durante el procedimiento. Enseguida se presentan las consideraciones importantes:

EDAD DEL PACIENTE.
Con la edad, el tejido de la piel y el músculo pierden su tono y elasticidad. El metabolismo también se hace más lento, y puede alterarse la circulación. Todos estos factores prolongan el tiempo de cicatrización.

PESO DEL PACIENTE.
En pacientes obesos de cualquier edad, el exceso de grasa en el sitio de la herida puede impedir un buen cierre. Además, la grasa no tiene aporte sanguíneo abundante, por tanto, es el más vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección.

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE.
Las deficiencias en carbohidratos, proteínas, zinc y vitaminas A, B y C pueden alterar el proceso de cicatrización. Es esencial mantener una nutrición adecuada para favorecer la actividad celular y la síntesis de colágena en la herida.

DESHIDRATACIÓN.
Si el organismo del paciente ha sido depletado de líquidos, el desequilibrio electrolítico resultante puede afectar la función cardiaca y renal, el metabolismo celular, la oxigenación de la sangre, y la función hormonal. Estos efectos no solamente tienen impacto sobre el estado general de salud del paciente y la recuperación de la cirugía, sino también pueden modificar el proceso de cicatrización.

APORTE SANGUINEO INADECUADO.
La cicatrización es más rápida en la cara y el cuello porque reciben mayor cantidad de sangre, y es más lenta en las extremidades. La presencia de cualquier trastorno que comprometa el aporte sanguíneo a la herida, como la circulación deficiente a los miembros en un paciente diabético hará más lento el proceso de cicatrización.


RESPUESTA INMUNOLÓGICA DEL PACIENTE.
Debido a que la respuesta inmunológica protege de infecciones al paciente, las inmunodeficiencias pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento quirúrgico. Los pacientes infectados con el VIH, así como los que han recibido quimioterapia reciente o dosis elevadas de esteroides por tiempo prolongado, pueden tener una respuesta inmunológica deficiente.

Algunos pacientes tienen alergia a materiales específicos de sutura o aleaciones metálicas. Tienen una respuesta inmunológica aumentada en forma de reacción alérgica. Esto puede interferir con el proceso de cicatrización. Por lo tanto, el cirujano debe verificar siempre si el paciente tiene alergias.

PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.
Un paciente cuyo organismo ha recibido ya el estrés de una enfermedad crónica, especialmente trastornos endocrinológicos y diabetes, cicatriza más lentamente y es más vulnerable a las complicaciones posquirúrgicas. Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o infección localizada

Todos estos trastornos preocupan, y el cirujano debe considerar su efecto sobre los tejidos en el sitio de la herida, así como su posible impacto sobre la recuperación del procedimiento global. En especial las neoplasias pueden alterar la estructura celular del tejido e influir sobre la selección del cirujano en los métodos y materiales de sutura.

El uso de corticoesteroides, inmunodepresores, hormonas, quimioterapia, y radioterapia puede modificar la cicatrización de la herida.


COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIÓN.

Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones. Aún cuando el equipo quirúrgico siga escrupulosamente el procedimiento adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la recuperación. Los dos problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infección y separación de la herida.

Infección - Ésta continúa siendo una de las complicaciones más severa que afecta a los pacientes
quirúrgicos6. Una infección proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte.

Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infección y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que ocurren. La clave del tratamiento eficaz es la rápida identificación de los patógenos responsables. Un número considerable de infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infección, se debe analizar la secreción purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibióticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los cultivos. Sin embargo, ningún tratamiento tiene éxito a menos que primero se practique incisión y drenaje adecuado con debridación del tejido necrótico, si es necesario. Este tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas superficiales.

También pueden ocurrir infecciones virales y micóticas. Su incidencia ha aumentado con la administración clínica de esteroides, inmunodepresores, y antibióticos múltiples. Separación de la herida (dehiscencia) - La separación de la herida se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar más a los pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo día después de la operación. El término dehiscencia significa "separación". La dehiscencia de la herida es la separación parcial o total de las capas de tejido después de haberse cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensión excesiva sobre el tejido recientemente suturado, por una técnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la gran mayoría, la causa es una falla del tejido más que una falla de la sutura.

Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensión de la separación y de la valoración del cirujano. No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales7. La incidencia más elevada ocurre después de la cirugía gástrica, biliar, y por cáncer intraabdominal. En tanto que el cáncer no predispone a dehiscencia de la herida, puede ocasionar debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a la cicatrización deficiente con la consecuente dehiscencia. La "evisceración" indica protrusión del intestino a través de los bordes separados de una herida abdominal. La distensión, náusea y tos después de la cirugía aumentan la presión abdominal y a su vez incrementan la tensión sobre la herida, Estas son las causas principales de la evisceración. Es una situación de urgencia. El cirujano debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.


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